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上海市青浦区人民政府信息公开申请表
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申请人(个人)姓名
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单位/职业
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证件名称
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证件号码
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申请人(法人或者其他组织)名称
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法定代表人
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联系方式
通信地址:
邮政编码:
联系电话:
联系人:
电子邮件:
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政府信息公开义务机关(机构)名称
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所需的政府信息
名 称:
文 号:
或者其他特征描述:
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获取政府信息的方式(单选)
邮寄
传真
递送
当面领取
现场查阅
电子邮件
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政府信息的载体形式(单选)
纸质文本
光盘
磁盘
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所需政府信息的用途
自身生产的需要
自身生活的需要
自身科研的需要
查验自身信息
需要减免费用
需申请免除收费,主要理由:
属于农村五保供养对象
属于城乡居民最低生活保障对象
属于领取国家抚恤补助的优抚对象
确有其他经济困难的
特别声明:
本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。
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申请人签名(盖章):
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申请时间
118年8月22日17时3分